Komisija za sprovođenje istrage uzroka avionske nesreće koja se dogodila 10. decembra prošle godine Kozari, na osnovu sprovedene istrage i analize prikupljenih dokaza i raspoloživih informacija, zaključila je da je osnovni uzrok nesreće gubitak kontrole nad avionom i njegov pad u nepravilan položaj izazvan nekontrolisanim ulaskom aviona u oblačnu masu i gubitkom vizuelnog kontakata sa zemljom.
Završni izvještaj o nesreći objavljen je na sajtu Ministarstva komunikacija i transporta BiH koje je imenovalo Komisiju.
Avion “pajper 28”, koji je u vlasništvu beogradske firme STS avijacija, srušio se tokom obavljanja vakcinacije, a u nesreći su poginula oba člana posade – pilot Irina P. (31) i operater Igor Ivanović (34) iz Beograda.
U izvještaju Komisije navedeno je da je let izvođen prem pravilima vizuelnog letenja (VFR) i u vizuelnim meteorološkim uvjetima (VMC).
– Polijetanje, let do rejona operacije, operacija iznad rejona i povratak na Aerodrom do momenta ulaska u Kontrolisanu zonu (CTR) odvijali su se po planu i bez problema. Problemi su nastupili nakon ulaska aviona u CTR Aerodroma Banjaluka. Pogoršana meteorološka situacija, složena vazdušna situacija u CTR-u i preopterećenost radiosaobraćaja na frekvencijama uslovili i su odluku pilota da u instrumentalnim meteorološkim uslovima (IMC) ne snižava prema centru CTR-a, u prostor gdje avioni nisu sigurno razdvojeni, već na njegovoj periferiji ili izvan da dođe do vizuelnog kontakta sa tlom, što je učinjeno zaokretom i letom prema Kozari – piše u izvještaju.
Dodato je da je, zbog veoma slabe vidljivosti, pilot vjerovatno u IMC uslovima leta imao iluziju – lažni osjećaj položaja u prostoru – kada je došlo do postepenog povećanja nagiba i prelaska u spuštajući zaokret, a potom u strmo obrušavanje pod uglom oko 80 stepeni, uz nagli gubitak visine.
– Moguće je da je pilot pokušao izbjeći oblak zaokretom, nakon čega je uslijedila iluzija – lažni položaj – i prelazak u strmo obrušavanje i udar u drvo hrasta. Uslijed udara u drvo, a potom i u zemlju, smrtno su stradali pilot i operater za mašinom za izbacivanje vakcina, a avion je od udara i požara nakon udara potpuno uništen – navedno je u izvještaju.
Komisija je utvrdila da je na nesreću uticala i nedovoljna osposobljenost i iskustvo pilota za letenje iznad planinskog zemljišta i u uslovima nagle promjene meteorološke situacije.
– Uticaj su imali i nedovoljna procjena meteorološke situacije kod donošenja odluke za letenje te psihičko stanje pilota izazvano stresom iz prethodnih letova, nedovoljno poznavanje rejona aerodroma i letenja, neadekvatno planiranje obuke posada i njeno sprovođenje, gubitak komunikacije između pilota i kontrole letenja za vrijeme leta te odluka pilota da prilaženje na slijetanje pokuša izvršiti u VMC uslovima zbog nedovoljno treninga za letenje u IMC uslovima – navedeno je u izvještaju.
Dodato je da je radio-veza u kritičnom periodu bila potpuno prikrivena predajama sa TVP-a i aviona, zbog njenog prekomjernog i nedisciplinovanog korišćenja.
– Na nesreću su uticalii odsustvo upozoravanja posade na pogoršanje meteorološke situacije u prilaženju na slijetanje te zanemarivanje kontrolora aviona u CTR-u u prilazu koji mu se nije javio skoro osam minuta – stoji u izvještaju. Naglašeno je da su na nesreću uticaj imali i politika kompanije „STS Avijacija“ da se po cijenu povećanog rizika i smanjenog nivoa bezbjednosti ostvaruju poslovni planovi te ograničene mogućnosti praćenja situacije u vazdušnom prostoru/CTR u pogoršanim meteorološkim uslovima;
U izvještaju je navedeno da je vjelokupan postupak ispitivanja uzroka nesreće sproveden prema međunarodnim standardima i procedurama (ICAO) i važećim propisima BiH. U toku istrage Komisija je sarađivala sa Tužiteljstvom Bosne i Hercegovine i Ministarstvom unutrašnjih poslova Republike Srpske.
